test

Javascript is disabled

Javascript is disabled on your browser. Please enable it in order to use this form.

A. Data Pribadi

Nama lengkap*

sesuai akte kelahiran

Nama panggilan*

Tempat lahir*

Tanggal lahir*

Pilih tahun terlebih dahulu, kemudian bulan, terakhir tanggal

Kebangsaan*

Agama*

NIK*

Hanya menerima masukan berupa angka

sesuai dengan Kartu Keluarga

Mendaftar untuk masuk ke kelas*

Semester*

Usia pada bulan Juli 2023 adalah ...... tahun*

masukkan tahun

dan .... bulan*

masukkan bulan

Berkebutuhan khusus atau berkesulitan belajar ***

Tidak

Unggah foto Ananda dengan ukuran 3x4*

Max file size: 976.56 KB. | Allowed file types: gif,jpeg,png,jpg | Max number of file: 1 | Min number of file: 1

Pilih berkas

B. Latar Belakang Pendidikan

Isi informasi mengenai latar belakang pendidikan

	Nama sekolah	Tahun belajar
	Nama sekolah	Tahun belajar
Playgroup	Nama sekolah	Tahun belajar
TK	Nama sekolah	Tahun belajar
SD	Nama sekolah	Tahun belajar

Kegiatan Pengayaan/Les

C. Informasi Keluarga

Nama lengkap Ayah Kandung*

Kebangsaan*

Agama*

Alamat rumah*

Kecamatan*

Write Here

Kelurahan*

Write Here

Kode pos*

No telp rumah

Posisi dalam pekerjaan*

Nama perusahaan*

Alamat kantor*

Kode pos*

Telp kantor

Telepon genggam 1*

Telepon genggam 2

Alamat surel*

Akun Facebook

Akun Instagram

Akun lain lain

Nama lengkap Ibu Kandung*

Kebangsaan*

Agama*

Alamat rumah*

Kecamatan*

Write Here

Kelurahan*

Write Here

Kode pos*

No telp rumah

Posisi dalam pekerjaan

Nama perusahaan

Alamat kantor

Kode pos

Telp kantor

Telepon genggam 1*

Telepon genggam 2

Alamat surel*

Akun Facebook

Akun Instagram

Akun lain lain

Anak dalam keluarga (termasuk calon siswa)

	Nama lengkap	Jenis kelamin (tulis L untuk lelaki dan P untuk perempuan)	Tanggal lahir (gunakan format DD/MM/YYYY)	Sekolah
	Nama lengkap	Jenis kelamin (tulis L untuk lelaki dan P untuk perempuan)	Tanggal lahir (gunakan format DD/MM/YYYY)	Sekolah
Anak ke-1	Nama lengkap	Jenis kelamin (tulis L untuk lelaki dan P untuk perempuan)	Tanggal lahir (gunakan format DD/MM/YYYY)	Sekolah
Anak ke-2	Nama lengkap	Jenis kelamin (tulis L untuk lelaki dan P untuk perempuan)	Tanggal lahir (gunakan format DD/MM/YYYY)	Sekolah
Anak ke-3	Nama lengkap	Jenis kelamin (tulis L untuk lelaki dan P untuk perempuan)	Tanggal lahir (gunakan format DD/MM/YYYY)	Sekolah
Anak ke-4	Nama lengkap	Jenis kelamin (tulis L untuk lelaki dan P untuk perempuan)	Tanggal lahir (gunakan format DD/MM/YYYY)	Sekolah

D. Informasi Orang Tua Tiri/Angkat atau Wali

Nama lengkap Ayah

Status hubungan

Angkat

Tiri

Wali

Kebangsaan

Agama

Alamat rumah

Kecamatan

Write Here

Kelurahan

Write Here

Kode pos

Telp rumah

Telp genggam

Posisi dalam pekerjaan

Perusahaan/lembaga

Alamat kantor

Kode pos

Telp kantor

Alamat email

Akun Facebook

Akun Instagram

Akun lain lain

Nama lengkap Ibu

Status hubungan

Angkat

Tiri

Wali

Kebangsaan

Agama

Alamat rumah

Kecamatan

Write Here

Kelurahan

Write Here

Kode pos

Telp rumah

Telp genggam

Posisi dalam pekerjaan

Perusahaan/lembaga

Alamat kantor

Kode pos

Telp kantor

Alamat email

Akun Facebook

Akun Instagram

Akun lain lain

E. Kontak darurat (bila orang tua tidak dapat dihubungi)

Nama*

Hubungan dengan siswa*

Telp rumah

Telp kantor

Telepon genggam*

F. Kebutuhan/Kondisi Khusus

Apakah ada kondisi fisik, medis, atau intelektual yang perlu diketahui oleh sekolah? *

Tidak

Bila ya, kondisi tersebut adalah:

Berikan informasi lebih rinci dalam form kesehatan. Bila berkaitan dengan kebutuhan khusus (special needs) atau kesulitan belajar, lampirkan surat keterangan dari dokter/ahli terapis yang menangani.

Dokter atau ahli yang dapat memberikan keterangan

Nama Dokter

Alamat

Alamat Dokter

Telp

Telp Dokter

G. Referensi (bila ada)

Referensi dari orang tua siswa SD Gemala Ananda

Tidak

Bila ya, sebutkan satu nama orang tua pemberi referensi

Nama ananda

Kelas

Pernah hadir di Gelar Griya SD Gemala Ananda? *

Pernah

Tidak

Bila pernah, tuliskan tanggal kehadiran

Gunakan format DD/MM/YYYY

Alasan memilih mendaftarkan ananda di SD Gemala Ananda: *

Hal-hal yang dapat Anda kontribusikan untuk Sekolah: *

Harapan Anda sebagai orang tua untuk Sekolah: *

H. Pernyataan Orang Tua

Berikan tanda centang pada setiap butir di bawah ini untuk menyatakan Anda memahami dan menyetujuinya.*

Dengan ini kami menyatakan bersedia mengikuti seluruh proses penerimaan siswa baru sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Kami menyadari bahwa keputusan diterima atau tidaknya anak kami mutlak merupakan hak dan wewenang SD Gemala Ananda. Kami menerima bahwa SD Gemala Ananda tidak memiliki kewajiban untuk menjelaskan alasan diterima atau tidaknya anak kami, dalam bentuk apa pun.

Kami menjamin kebenaran seluruh data yang kami berikan dalam formulir pendaftaran ini serta berkas pendaftaran lainnya. Kami memahami bahwa bila pada kemudian hari ditemukan bahwa data yang kami berikan tidak benar maka SD Gemala Ananda berhak memberikan konsekuensi administratif dan/atau membatalkan penerimaan anak kami pada saat kapanpun, termasuk ketika anak kami sudah bersekolah di SD Gemala Ananda.

Pengembalian

Apabila anak kami tidak dapat bergabung di SD Gemala Ananda, maka Tanda Konfirmasi dapat dikembalikan ke rekening berikut:

Nama rekening*

Nama rekening

No rekening*

No rekening

Nama Bank*

Tuliskan nama Bank

Cabang*

Cabang operasi

Lampiran foto

Unggah foto berikut :*
Ananda dalam pose seluruh tubuh
Seluruh keluarga bersama (foto menonjolkan keluarga, bukan latar belakang/pemandangan)

Max file size: 1.91 MB. | Allowed file types: gif,jpeg,png,jpg | Max number of files: 3 | Min number of files: 2

Pilih berkas

Data Umum

Data saat ini

Berat badan (kg)*

Tinggi (cm)*

Berkacamata?*

Tidak

Bila berkacamata

minus

plus

silindris

Preskripsi kacamata

Mata kiri

Preskripsi kacamata

Mata kanan

Imunisasi

Imunisasi yang dilakukan

	Tanggal pelaksanaan I (DD/MM/YYYY)	Tanggal pelaksanaan II (DD/MM/YYYY)	Tanggal pelaksanaan III (DD/MM/YYYY)	Booster (DD/MM/YYYY)	Keterangan
	Tanggal pelaksanaan I (DD/MM/YYYY)	Tanggal pelaksanaan II (DD/MM/YYYY)	Tanggal pelaksanaan III (DD/MM/YYYY)	Booster (DD/MM/YYYY)	Keterangan
Hepatitis B	Tanggal pelaksanaan I (DD/MM/YYYY)	Tanggal pelaksanaan II (DD/MM/YYYY)	Tanggal pelaksanaan III (DD/MM/YYYY)	Booster (DD/MM/YYYY)	Keterangan
BCG	Tanggal pelaksanaan I (DD/MM/YYYY)	Tanggal pelaksanaan II (DD/MM/YYYY)	Tanggal pelaksanaan III (DD/MM/YYYY)	Booster (DD/MM/YYYY)	Keterangan
DPT	Tanggal pelaksanaan I (DD/MM/YYYY)	Tanggal pelaksanaan II (DD/MM/YYYY)	Tanggal pelaksanaan III (DD/MM/YYYY)	Booster (DD/MM/YYYY)	Keterangan
Polio	Tanggal pelaksanaan I (DD/MM/YYYY)	Tanggal pelaksanaan II (DD/MM/YYYY)	Tanggal pelaksanaan III (DD/MM/YYYY)	Booster (DD/MM/YYYY)	Keterangan
HIB Meningitis	Tanggal pelaksanaan I (DD/MM/YYYY)	Tanggal pelaksanaan II (DD/MM/YYYY)	Tanggal pelaksanaan III (DD/MM/YYYY)	Booster (DD/MM/YYYY)	Keterangan
Campak	Tanggal pelaksanaan I (DD/MM/YYYY)	Tanggal pelaksanaan II (DD/MM/YYYY)	Tanggal pelaksanaan III (DD/MM/YYYY)	Booster (DD/MM/YYYY)	Keterangan
MMR	Tanggal pelaksanaan I (DD/MM/YYYY)	Tanggal pelaksanaan II (DD/MM/YYYY)	Tanggal pelaksanaan III (DD/MM/YYYY)	Booster (DD/MM/YYYY)	Keterangan
Cacar air	Tanggal pelaksanaan I (DD/MM/YYYY)	Tanggal pelaksanaan II (DD/MM/YYYY)	Tanggal pelaksanaan III (DD/MM/YYYY)	Booster (DD/MM/YYYY)	Keterangan
Tifus	Tanggal pelaksanaan I (DD/MM/YYYY)	Tanggal pelaksanaan II (DD/MM/YYYY)	Tanggal pelaksanaan III (DD/MM/YYYY)	Booster (DD/MM/YYYY)	Keterangan
Hepatitis A	Tanggal pelaksanaan I (DD/MM/YYYY)	Tanggal pelaksanaan II (DD/MM/YYYY)	Tanggal pelaksanaan III (DD/MM/YYYY)	Booster (DD/MM/YYYY)	Keterangan

Unggah foto data imunisasi dari buku catatan kesehatan ananda sebagai penguat

Max file size: 976.56 KB. | Allowed file types: gif,jpeg,png,jpg

Select Files

Bagaimana sikap orang tua terhadap imunisasi?*

mendukung

menolak

Berikan penjelasan*

Alergi

Apakah anak memiliki alergi?*

Tidak

Bila ya, berikan penjelasan secara lengkap mengenai alergi terhadap makan, obat-obatan, atau lainnya

Keterangan dokter bila ada

Sejarah Kesehatan

Apakah anak memiliki limitasi fisik yang membatasi kegiatannya?*

Tidak

Bila ya, jelaskan

Apakah anak pernah dioperasi?*

Tidak

Bila ya, jelaskan

Apakah anak pernah menderita masalah kesehatan berikut? Pada usia berapa? Bila tidak pernah beri tanda - (strip)*

	Pada usia?
	Pada usia?
Batuk rejan	Pada usia?
Asma	Pada usia?
Eksim	Pada usia?
Rheumatic fever	Pada usia?
Kejang kejang	Pada usia?
Sakit kepala persisten	Pada usia?
Infeksi paru persisten	Pada usia?
Infeksi telinga persisten	Pada usia?
Cacar air	Pada usia?
Campak	Pada usia?
Campak Jerman	Pada usia?
Gondongan	Pada usia?
Rubella	Pada usia?
Epilepsi	Pada usia?
Tuberkulosis	Pada usia?
Mimisan	Pada usia?
Gangguan penglihatan	Pada usia?
Gangguan pendengaran	Pada usia?
Masalah jantung	Pada usia?
Infeksi ginjal/uriner	Pada usia?
Diabetes	Pada usia?

Pengobatan/Terapi Medis Rutin

Apakah anak sedang menjalani pengobatan rutin?*

Tidak

Bila ya, jelaskan kondisi yang diobati, jenis obat/terapi, fungsi, dosis/frekuensi dan cara pemberiannya.

Kebutuhan Khusus/Kesukaran Belajar

Apakah anak memiliki kebutuhan khusus atau kondisi yang dapat menimbulkan kesukaran belajar, misalnya kesukaran berkonsentrasi, autisme, hiperaktivitas, dll. ?*

Bila ananda berkebutuhan khusus/berkesulitan belajar namun tidak mencentang “ya”, maka ananda dapat didiskualifikasi atau dibatalkan penerimaannya.

Tidak

Bila ya, jelaskan secara singkat dan sertakan keterangan terinci dari dokter/psikolog dalam bentuk lampiran.

Lampiran keterangan dokter/psikolog

Max file size: 2.00 MB. | Allowed file types: pdf

Pilih berkas

Verifikasi Dokter

Foto surat keterangan sehat dari Dokter

Max file size: 976.56 KB. | Allowed file types: gif,jpeg,png,jpg

Select Files

Nama dokter

Alamat

Telepon

Kesediaan dokter

Saya bersedia dihubungi untuk memberikan keterangan lebih lanjut.

Saya tidak bersedia dihubungi untuk memberikan keterangan lebih lanjut.

Pernyataan Orang Tua

Kami memahami dan menyetujui pernyataan berikut*

Kami menjamin kebenaran data yang kami berikan. Bila terjadi perubahan data, kami akan segera memberi tahu Sekolah Gemala Ananda secara tertulis.

Dalam kondisi kami tidak dapat memperoleh verifikasi dokter atas data kesehatan ini (yang antara lain dikarenakan oleh PSBB/pandemi COVID-19 atau penyebab lainnya), kami bersedia untuk melakukan verifikasi tsb. sewaktu-waktu setelah kondisi memungkinkan, atas permintaan Sekolah Gemala Ananda.

Bila anak kami diterima dan jadi bersekolah di Sekolah Gemala Ananda, dan kemudian selama bersekolah terjadi kondisi yang memerlukan tindakan medis segera dan/atau darurat sementara kami ataupun kontak darurat yang telah kami tunjuk tidak dapat dihubungi, maka kami memberikan izin kepada Kepala Sekolah Gemala Ananda, atau orang yang ditunjuknya, untuk bertindak untuk dan atas nama kami dalam penanganan keadaan darurat tersebut.

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (Ayah/Wali)*

Nama (Ibu/Wali)*

Selaku Orang tua/wali dari:*

nama siswa

Menyatakan bahwa kami*

bersedia untuk menjalankan kemitraan dengan Sekolah Dasar Gemala Ananda (selanjutnya disebut Sekolah) berdasarkan nilai-nilai keterbukaan, saling menghargai, dan sinergi, dalam mengupayakan kesempatan optimal bagi Anak Kami untuk mengenali diri dan mengasah potensinya;

telah memahami dan bersedia untuk mematuhi seluruh peraturan Sekolah yang berlaku, termasuk tetapi tidak terbatas untuk melaksanakan dan menyelesaikan kewajiban Kami sebagaimana dijelaskan dalam Ketentuan Umum Sekolah Dasar Gemala Ananda dan aturan lain yang ditetapkan oleh Sekolah termasuk seluruh perubahannya;

bersedia untuk terlibat secara aktif dalam proses pembelajaran Anak Kami, baik di rumah maupun dalam aktivitas di Sekolah, karena kami menyadari bahwa keberhasilan belajar Anak Kami tidak saja ditentukan oleh proses belajar di sekolah tetapi juga oleh keterlibatan kami selaku orang tua. Ketidakterlibatan Kami dapat berakibat pada konsekuensi terberat yaitu pengakhiran masa belajar Anak Kami di Sekolah sebagaimana dijelaskan dalam Ketentuan Umum Sekolah Dasar Gemala Ananda Bab II Butir (3);

memberikan izin tanpa batasan apa pun kepada Sekolah untuk menggunakan hasil dan dokumentasi kegiatan dan pembelajaran Anak Kami, termasuk tetapi tidak terbatas kepada hasil karya, foto, video, dan dokumentasi lainnya untuk keperluan publikasi Sekolah, internal maupun eksternal;

akan memberitahukan pada kesempatan pertama setiap terjadinya perubahan status hukum Kami yang akan mempengaruhi pelaksanaan dari Surat Pernyataan ini dan/atau Anak Kami di Sekolah secara langsung maupun tidak langsung, dan Kami akan bekerja sama dengan Sekolah untuk memastikan tetap terpenuhinya komitmen Kami bagi pendidikan Anak Kami.

Penyerahan dokumen "Surat Pernyataan Orang Tua"

Harap unduh surat pernyataan dari tautan berikut ini (Berkas surat pernyataan), kemudian cetak dan unggah berkas yang sudah ditandatangani.*

Harap kirimkan berkas surat pernyataan asli yang telah ditandatangani ke alamat berikut :

SD Gemala Ananda
Bagian Administrasi
Jl. Lebak Bulus III/93, Gn. Balong
Cilandak, Jakarta 12440

Max file size: 976.56 KB. | Allowed file types: gif,jpeg,png,jpg | Max number of file: 1 | Min number of file: 1

Select Files

Dengan ini saya menyatakan setuju dengan ketentuan sekolah sebagai mana terlampir pada tautan berikut : Ketentuan Umum Sekolah Gemala Ananda*

Kami menyatakan setuju

Penyerahan dokumen "Persetujuan Ketentuan Umum"

Harap unduh surat persetujuan ketentuan umum dari tautan berikut ini (Berkas surat ketentuan umum), kemudian cetak dan unggah berkas yang sudah ditandatangani di atas materai.*

Harap kirimkan berkas surat persetujuan ketentuan umum asli yang telah ditandatangani di atas materai ke alamat berikut :

SD Gemala Ananda
Bagian Administrasi
Jl. Lebak Bulus III/93, Gn. Balong
Cilandak, Jakarta 12440

Max file size: 976.56 KB. | Allowed file types: gif,jpeg,png,jpg | Min number of file: 1

Select Files

Hasil pindai (scan) Akte Kelahiran*

Max file size: 976.56 KB. | Allowed file types: gif,jpeg,png,jpg | Max number of files: 2 | Min number of file: 1

Pilih berkas

Hasil pindai (scan) Kartu Keluarga*

Max file size: 976.56 KB. | Allowed file types: gif,jpeg,png,jpg | Max number of files: 2 | Min number of file: 1

Pilih berkas

Hasil pindai (scan) raport TK–A, bila calon siswa pernah bersekolah di TK. Bila calon siswa tidak pernah bersekolah di TK, harap unggah hasil karya gambar ananda yang diberi nama dengan tulisan ananda sendiri.*

Max file size: 2.00 MB. | Allowed file types: pdf | Max number of files: 2 | Min number of file: 1

Pilih berkas

Tuliskan data TK tambahan bila ada

Bukti transfer pembayaran tanda konfirmasi sebesar Rp3.000.000,- *

Max file size: 976.56 KB. | Allowed file types: gif,jpeg,png,jpg | Max number of files: 2 | Min number of file: 1

Pilih berkas

Unggah tangkapan layar yang berisi instruksi pembayaran ke akun virtual pada saat mendaftar pertama kali dilakukan di situs gemalaananda.sch.id.*

Max file size: 976.56 KB. | Allowed file types: gif,jpeg,png,jpg | Max number of file: 1 | Min number of file: 1

Pilih berkas

Tuliskan alamat surel untuk menerima salinan berkas formulir*

Bila anda telah menyelesaikan formulir dan tombol "kirim" belum aktif, harap periksa kembali formulir sebelumnya dan pastikan berkas-berkas dan data yang diperlukan telah dilengkapi.

test

Data formulir pendaftaran telah disimpan

A. Data Pribadi

Unggah foto Ananda dengan ukuran 3x4*

B. Latar Belakang Pendidikan

C. Informasi Keluarga

D. Informasi Orang Tua Tiri/Angkat atau Wali

E. Kontak darurat (bila orang tua tidak dapat dihubungi)

F. Kebutuhan/Kondisi Khusus

G. Referensi (bila ada)

H. Pernyataan Orang Tua

Pengembalian

Lampiran foto

Unggah foto berikut :*Ananda dalam pose seluruh tubuhSeluruh keluarga bersama (foto menonjolkan keluarga, bukan latar belakang/pemandangan)

Karakteristik Umum

Hubungan dengan Keluarga

Rutinitas Sehari Hari

Keterampilan (Skills)

Kegiatan yang disukai

Data Umum

Data kelahiran

Data saat ini

Imunisasi

Unggah foto data imunisasi dari buku catatan kesehatan ananda sebagai penguat

Alergi

Sejarah Kesehatan

Pengobatan/Terapi Medis Rutin

Kebutuhan Khusus/Kesukaran Belajar

Lampiran keterangan dokter/psikolog

Verifikasi Dokter

Foto surat keterangan sehat dari Dokter

Pernyataan Orang Tua

Penyerahan dokumen "Surat Pernyataan Orang Tua"

Penyerahan dokumen "Persetujuan Ketentuan Umum"

Hasil pindai (scan) Akte Kelahiran*

Hasil pindai (scan) Kartu Keluarga*

Hasil pindai (scan) raport TK–A, bila calon siswa pernah bersekolah di TK. Bila calon siswa tidak pernah bersekolah di TK, harap unggah hasil karya gambar ananda yang diberi nama dengan tulisan ananda sendiri.*

Bukti transfer pembayaran tanda konfirmasi sebesar Rp3.000.000,- *

Unggah tangkapan layar yang berisi instruksi pembayaran ke akun virtual pada saat mendaftar pertama kali dilakukan di situs gemalaananda.sch.id.*

Formulir Anda telah berhasil dikirimkan

Formulir SGA

Unggah foto berikut :*
Ananda dalam pose seluruh tubuh
Seluruh keluarga bersama (foto menonjolkan keluarga, bukan latar belakang/pemandangan)